Kostenerstattungsverfahren

Nicht immer kann gewährleistet werden, dass eine Patientin / ein Patient zeitnah (Wartezeit > 3 Monate gelten als unzumutbar, Gerichte lehnen sogar mitunter Wartezeiten über 6 Wochen ab) und wohnortnah ein Psychotherapieplatz in einer Kassenpraxis angeboten werden kann. 

Grundsätzlich ist es aber die  Aufgabe der Krankenkassen, rechtzeitig für die notwendige Behandlung ihrer Versicherten zu sorgen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in der Lage und sind den Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, muss die Kasse die Ausgaben erstatten. Eine selbst beschaffte Leistung kann die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis sein. Das steht in § 13 Absatz 3 SGB V. Dieser Anspruch auf Kostenerstattung ist also gesetzlich geregelt und gilt gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen.

Das Gesetz spricht von einer „unaufschiebbaren Leistung“. „Unaufschiebbar“ und damit notwendig ist eine Psychotherapie, wenn es Ihnen bleibend schlecht geht und Sie Hilfe brauchen.

Um sicher zu gehen, dass die Kasse die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis übernimmt, stellt man vorab bei seiner Krankenkasse einen Antrag. Dazu benötigt man kein Formular, sondern legt in einem Brief (Muster werden hier nun der Regel durch die Praxen zur Verfügung gestellt) die Gründe dar, warum dringend eine Psychotherapie notwendig ist und dass dafür nicht rechtzeitig ein Therapieplatz bei einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung gefunden werden konnte. Dann bitten Sie die Kasse, der Behandlung bei der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten in Privatpraxis zuzustimmen. Soweit so einfach. 

Doch kein Antrag ohne Papier und Belege. Zu einem solchen Antrag gehören deshalb vier Dinge, die im Folgenden  erläutert werden:

1. das Anschreiben,

2. eine Bescheinigung, dass eine psychotherapeutische Behandlung notwendig und unaufschiebbar ist (Formular „PTV11“),

3. das Protokoll der vergeblichen Suche nach einer Psychotherapeutin/einem Psychotherapeuten mit Kassenzulassung,

4. die Bescheinigung eines approbierten Psychotherapeuten in Privatpraxis, dass die Behandlung kurzfristig übernommen wird.

Das Protokoll der vergeblichen Suche:

Die Krankenkasse darf von Ihnen verlangen, dass Sie sich bei einer Therapeutenperson, welche eine Kassenzulassung besitzt, behandeln lassen. 

Deshalb sollte ein Versicherter zunächst bei den zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe seines Wohnortes nachfragen, ob dort kurzfristig eine Behandlung möglich ist. Eine Liste der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit Kassenzulassung findet man auf den Internetseiten der „Kassenärztlichen Vereinigung“ von Thüringen (https://www.kv-thueringen.de/arztsuche). Bei den „Kassenärztlichen Vereinigungen“ sind alle Ärzte und Psychotherapeuten Mitglied, die mit der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen dürfen.

Als Versicherter sollten Sie möglichst viele Psychotherapeuten anrufen, mindestens aber fünf. Über die telefonische Suche sollte ein Protokoll geführt werden. 

In diesem Protokoll ist Folgendes zu notieren:

1. der Name der Psychotherapeutin oder des Psychotherapeuten,

2. das Datum und die Uhrzeit des Telefongesprächs, gegebenenfalls habe Sie email-Kontakt, dann kopieren Sie einfach die Mail.

3. die Wartezeit auf einen Behandlungsplatz, die Ihnen genannt wird

4. Auch Vermittlungsversuche der Terminservicestelle (TSS „116117“) sollten dokumentiert werden

Vorraussetzungen für Privatpraxen:

Neben den Kolleg*innen, welche eine Kassenzulassung besitzen gibt es auch Kolleg*innen, die eine reine Privatpraxis führen. Das liegt daran, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen bestimmen dürfen, wieviele Kassensitze pro Gebiet es gibt. Für das  Kostenerstattungsverfahren ist es wichtig zu wissen, dass die Therapeutenperson über eine psychotherapeutische Approbation (Berufserlaubnis) verfügt. Dies erreichen Psycholog*innen oder Ärzte nach entsprechender Ausbildung. Heilpraktiker sind KEINE approbierten Psychotherapeuten und dürfen daher nicht am Kostenerstattungsverfahren teilnehmen. Bitten Sie die Therapeutin oder den Therapeuten um eine Bestätigung, dass eine kurzfristige Behandlung übernommen werden kann, eine Approbation besteht und dass die „Fachkunde in einem Richtlinienverfahren“ vorliegt. 

Zu guter letzt brauchen Versicherte noch eine Bescheinigung, dass eine Psychotherapie notwendig und unaufschiebbar ist. Der Besuch einer psychotherapeutischen Sprechstunde, in der eine erste diagnostische Abklärung der Symptome und Beschwerden erfolgt, ist vor der Aufnahme einer Psychotherapie verpflichtend. Diese Sprechstunde kann bei jedem Kassenpsychotherapeuten durchgeführt werden. Lassen Sie sich notfalls einen Termin über die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (Tel.: 116117) vermitteln. Sie erhalten im Anschluss an die Sprechstunde eine schriftliche Empfehlung für weitere Maßnahmen, bspw. Hinweise für eine weiterführende Beratung oder die Empfehlung zu einer Psychotherapie (Befundbericht, Formular PTV 11). Wenn die Aufnahme der Psychotherapie zeitnah, dringlich notwendig ist, dann kann die Dringlichkeit auf dem Formular bestätigt werden. Gegebenfalls stellt Ihnen Ihr Psychiater ein solches Fomular auch aus.